Biodent - Odontología Especializada - Asunción - Paraguay

Cuestionario Codiv-19

Volver al inicio

Estimado paciente, con el objetivo de cuidar su salud y la de su familia le pedimos por favor que complete el siguiente cuestionario previa a su visita. La información será tratada en forma confidencial. Muchas gracias por su comprensión.

Nombre completo

Email

Teléfono

Ha estado fuera del pías en los últimos 14 días? SiNo

Ha tenido fiebre en los últimos 14 días? SiNo

Ha perdido total o parcialmente el sentido del gusto o el olfato ? SiNo

Ha tenido síntomas respiratorios, tos o dificultad al respirar en los últimos 14 días? SiNo

Ha estado en contacto con alguna persona Covid confirmado, o con algún síntoma o sospecha? SiNo

Cuida a adultos mayores? SiNo

Es alérgico a alguna sustancia? Cual?

SiNo

Tiene alguna enfermedad o sigue algún tto. médico? Cual?

SiNo

Toma alguna medicación? Cual?

SiNo

Fecha de consulta

Hora

Detalle el motivo de su consulta o deje su mensaje

Recomendaciones:

* Se sugiere que los pacientes asistan a su atención solos, sin acompañantes, en caso de niños o ancianos con
no más de un acompañante.

* Utilizar accesorios mínimos, evitar bolsos, carteras, pulseras, entre otros.

Descargar Consentimiento